Contact

{source}

<div class="knoppen col-md-12">
<div class="col-md-3 terugbellen_button button_contact_klvh"><div class="insidebutton" href="#" onClick="onTerugbellen(1);" title='Ik wil graag contact / iets doorgeven'>Stuur een bericht</div></div>

<div class="col-md-3 aanmelden_button button_contact_klvh" href="#" onClick="onTerugbellen(2);" title='Ik ben een nieuwe patient en ik wil mij aanmelden bij de kliniek'>Aanmelden</div>
<div class="col-md-3 verwijzer_button button_contact_klvh" onClick = 'onAanmelden()' title='Ik ben een verwijzer en ik wil een patient verwijzen naar de kliniek'>Verwijzers</div>

<div class="col-md-3 herhaal_button button_contact_klvh" onclick="location.href='https://www.klinieklangevoorhout.nl/herhaalrecept';" title='Ik heb eerder medicatie voorgeschreven gekregen en ik wil graag een herhaling'>Herhaalrecept</div>

</SCRIPT>
<div id="aanmelden_content" style="display:none">
   <h2>Terugbellen</h2>
   <p>Vul hieronder uw telefoon nummer in, en klik op <strong>'Versturen'</strong>.<br>
We bellen u dan zo spoedig mogelijk terug.</p>
   <table width="100%" border="0">
      <tr>
        <td width="160px"><input id="telefoonnummertb" maxlength="15" autocomplete="off"/></td><td><div id="telefoonnummer_r"></div></td>
        </tr><tr>
        <td><a href='#' onClick="verstuurTerugbellen(document.getElementById('telefoonnummer').value)" class="versturen_button"></a></td>
      </tr>
</table>

</div>
<div id="terugbellen_content" style="display:none">
   <h2 id="titel_formulier_aanmelden_contact">Neem contact met mij op1.</h2>
   <p>Vul hieronder uw gegevens in, zodat wij contact met u op kunnen nemen.</p>
    <div id="formresult" class="col-md-12"></div>
    <form action="" id="aanmeldform1" name="aanmeldform1" >
    <div class="col-md-6">

                <div class="col-md-4">Achternaam:<span id="naamcheck" ><img src='images/verplicht.png' width='16'/></span></div>
                <div class="col-md-8"><input name="naam" id="naam" maxlength="50" /></div>

           <div style='clear:both;'>
                <div class="col-md-4">Telefoon:<span id="telefoonnummercheck" ><img src='images/verplicht.png' width='16'/></span></div>
                <div class="col-md-8"><input name="telefoonnummer" id="telefoonnummer" maxlength="15" autocomplete="off"/></div>
            </div>

</div>

       <div class="col-md-6">

                <div class="col-md-5">Geb.datum:<span id="geboortedatumcheck" ><img src='images/verplicht.png' width='16'/></span></div>
                <div class="col-md-7"><input placeholder="dd-mm-jjjj" name="geboortedatum" id="geboortedatum" maxlength="10" autocomplete="off" /></div>

           <div class="col-md-5">Email:<span id="emailcheck" ><img src='images/verplicht.png' width='16'/></span></div>
                <div class="col-md-7"><input name="email" id="email" maxlength="50" autocomplete="off"/></div>
      </div>

   <div class='col-md-12' style='display:block;'><br><i>Vul bij de postcode en het huisnummer de gegevens in die bekend zijn bij uw zorgverzekeraar</i></div>
   <div class="col-md-6">

                <div class="col-md-4" >Postcode:<span id="postcodecheck" ><img src='images/verplicht.png' width='16'/></span></div>
                <div class="col-md-8"><input name="postcode" id="postcode" maxlength="7" autocomplete="off" /></div>


        </div>

       <div class="col-md-6">

                <div class="col-md-5">Huisnummer:<span id="huisnummercheck" ><img src='images/verplicht.png' width='16'/></span></div>
                <div class="col-md-7"><input name="huisnummer" id="huisnummer" maxlength="9" autocomplete="off"/></div>



<input type="hidden" name="soort_formulier" id="soort_formulier"/>

</div>
<div id='aanmeld_onderwerp_pulldown'>

<h2><span id='onderwerp'><br>Geef hieronder aan waar uw vraag over gaat:</span> <span id="onderwerpcheck" ><img src='images/verplicht.png' width='16'/></span></h2>

<label for="onderwerp1" style="display:initial;">Ik ben al patiënt en wil een <b>vervolgafspraak</b> inplannen. Ik heb het afgelopen jaar <b>géén afspraken gehad.</b></label>

<br>

<label for="onderwerp1" style="display:initial;">Ik ben al patiënt en wil een <b>vervolgafspraak</b> inplannen. Mijn laatste afspraak is minder dan <b>één jaar geleden</b></label>

<br>

<label for="onderwerp2" style="display:initial;">Ik wil mijn afspraak <b>verzetten</b> naar een nieuwe datum.</label>

<br>

<label for="onderwerp3" style="display:initial;">Ik wil mijn afspraak <b>afzeggen</b> en wil geen nieuwe afspraak meer.</label>

<br>

<label for="onderwerp3" style="display:initial;">Ik ben een nieuwe patiënt en ik wil me <b>aanmelden.</b></label>

<br>

<label for="onderwerp4" style="display:initial;">Ik heb een <b>andere vraag</b></label>

</div>
        <div class="berichtveld" style='clear:both;'>
            Opmerking:<br><textarea name="opmerking" id="opmerking" cols="50" rows="5" autocomplete="off"></textarea>
        </div>

<a href='#' onClick="verstuurAanmeldformulier()" class="versturen_button">Verstuur</a>
</form>

</div>

<p>Braillelaan 6<br />

2289 CM RIJSWIJK<br />
E-mail: <a href="mailto:info@klinieklangevoorhout.nl">info@klinieklangevoorhout.nl</a><br>

Telefonisch zijn wij niet bereikbaar stuur een bericht naar info@klinieklangevoorhout.nl of gebruik een van bovenstaande knoppen<br />

.<br><p>
</div>

{/source}